旋转平台型膝关节假体应用杨金江北京友谊医院骨科旋转平台型膝关节假体应用于临床已将近20年,取得了很好的临床疗效,相对于固定平台假体设计而言,具有诸多优点,有利于降低旋转平台型膝关节假体的远期翻修率。一、旋转活动平台假体的优点:(一)降低聚乙烯衬垫的磨损:可能的机理:1、增加胫股关节接触面积:上方的球面设计增加了与股骨髁之间的形合度和接触面积,增加了关节稳定性,降低假体-骨界面的应力,提高假体的长期生存率。2、变胫股关节多向运动为单向运动:旋转平台型假体的聚乙烯衬垫下方与胫骨平台假体之间能自由旋转, 通过增加旋转平面,将膝关节的复杂的多向运动分解为屈伸运动与轴向旋转运动两个单向运动, [1-2],进而能降低剪切应力和磨损。3、自动调整旋转截骨力线:活动平台所产生的旋转活动不但有利于自动调整胫骨侧聚乙烯衬垫与股骨假体的对合力线,以及髌骨Q角和髌骨力线,避免由力线不正导致的区域性磨损加速,而且有利于调整髌股轨迹,使其处于最佳位,避免髌骨半脱位。旋转平台假体的设计特点(以LINK MK II为例):(1) 髌骨滑槽更长、更宽、更平滑,更接近正常髌骨滑槽的解剖,为髌骨提供了优化的运动轨迹,使髌骨顺利地通过较深的髁问窝,从而增加膝关节的活动度,使髌骨向远端移行过程中不会出现弹响;(2)有左右之分,假体的外髁高于内髁以减少髌骨外侧脱位的发生;(3)胫骨平台底盘为非对称设计,上方为燕尾槽设计,有利于活动平台的灵活旋转并防止内衬脱出;(4)股骨假体远端和旋转平台冠状面曲率半径分别为22.6mm和23.7mm,两者曲率比值为1.05。股骨远端和聚乙烯活动平台的矢状面曲率半径分别为36.1mm和137.1mm,两者的曲率比值为1.03。这些曲率比值表明,Gemini MKII股骨侧假体与聚乙烯旋转活动平台的形合度显著高于固定平台假体,为假体之问提供了全方位的稳定。即使在无法保留后交叉韧带的情况下也可维持关节的稳定性。(5)该假体无需行股骨髁间截骨,因此既可避免由股骨髁间截骨引发的股骨髁骨折风险,又可缩短手术时间、减少出血和输血量。四、活动平台TKA并发症及预防:旋转活动平台TKA虽存在上述优点,却也存在易发生胫股关节脱位,内衬与金属底盘分离以及活动内衬旋出并发症,大多数学者统计其术后脱位率约为1%[3]。以下方法被认为可以避免这些并发症:(一)可通过确定理想的解剖力线和选择恰当的内衬厚度获得预防。(二)改进间隙平衡技术:采用活动平台假体行TKA的相关手术技术同固定平台,到要获得相同的屈伸间隙。例如:当伸直位间隙小于屈曲位间隙2mm,可增加股骨远端2mm的截骨。相反,当屈曲位问隙小于伸直位间隙,可选用小l号的股骨侧假体以适应屈曲位间隙,保证屈伸平衡。必须强调,间隙平衡是预防旋转活动平台内衬脱出的关键,如刻意让膝关节保持屈曲位松弛以增加屈曲活动度,将产生屈曲位不稳或内衬脱出,因此这一方法应该避免,相反旋转活动半月板的植入过程应保持屈曲位韧带的相对紧张。(三)伸、屈位的韧带张力平衡:TKA手术的成功必须具备3个条件,即理想的纵轴力线,伸、屈位的韧带张力平衡,以及伸、屈位的间隙平衡等。假如TKA手术能够符合这3个条件,手术疗效必将获得显著改善。这3个条件中,首先是纵轴力线满意,然后是胫股关节截骨后的伸直和屈曲位的间隙平衡,最后是膝关节在伸直和屈曲位的韧带张力平衡。当出现内、外侧的截骨间隙不对称时,首应松解间隙狭窄侧的软组织,韧带松解不应采用一次性,而应采用渐进式,以逐步获得韧带张力的平衡。(四)晚期脱位的发生还可能与假体磨损导致屈膝间隙松弛有关;术中有可能造成PCL断裂,这往往与手术操作不熟练及术前屈曲畸形过大,PCL挛缩较重有关,因此我们认为对畸形特别是固定畸形>30度的患者,应行后稳定型膝关节假体置换。(五)除韧带松弛是假体脱位的原因外,Hasegawa等[4]还认为股四头肌过度无力也是旋转平台脱位的常见原因。因此围手术期应对股四头肌进行重点评估及锻炼。3.2旋转平台假体置换的注意事项:①保持矩形屈伸膝间隙平衡并在此基础上保证屈曲间隙略紧屈曲与伸直间隙相差应小于2 mm,以防止衬垫旋出[5]。②垫片要在一定外力的情况下才能安装到位而不是很轻易地就能滑入间隙,安装后要认真检查膝关节整个活动过程,如果垫片在完全屈膝外旋时不出现脱位,术后就不会出现脱位。③在术中要确保去除适当数量的脂肪垫,以避免软组织撞击。股骨假体定位方法较多,Whiteside线和股骨上髁轴线可较好确定股骨假体外旋角度,临床多采用后髁轴线及与该线呈外旋3°的固定外旋器定位,但上述定位方法可由于骨性关节炎导致的局部解剖改变而定位困难。股骨后髁角更真实地反映股骨髁的旋转状态,若后髁关节面已破坏或发育不良,必须使用内、外上髁轴线定位时,建议采用内上髁尖(临床轴)的定位方法,但假体外旋角度定位宜相应增大2°~3°[6]。[1]Sorrells RB. The clinical history anddevelopment of the low contact stress total knee arthroplasty . Orthopedics,2002, 25(2):207-212.[2 ]Atwood SA, Currier JH, Mayor MB, et al.Clinical wear measurement on low contact stress rotating platform kneebearings. J Arthroplasty, 2008, 23(3): 431-440.[3] Pagnano MW, Menghini RM. Rotating platform knees: an emerging clinical standardin opposition. J Arthroplasty, 2006, 21(4suppl1): 37-39.[4] HasegawaM, Sudo A, Fukuda A, et a.lDislocation of posterior-stabilized mobile-bearing knee prosthesis. A casereport. Knee, 2006, 13(6): 478-482.[5]董纪元,张健,王岩.不同类型人工膝关节假体的功能与其临床应用效果回顾性分析[J].中国临床康复,2006,9:112-114.[6]周殿阁,吕厚山,方竞,等.膝关节侧副韧带解剖特点与膝关节置换股骨假体旋转定位轴线的关系[J].中国修复重建外科杂志,2006,6:594-597.
Hangody 等于1997 年最先报道了152 例采用自体骨软骨移植治疗膝关节全层软骨缺损病例,主要采用马赛克技术(Mosaicplasty),获得了满意的临床效果。这种技术是采用膝关节非负重区作为供区,获取一定数量和大小的柱状骨软骨块,植入软骨全层缺损区。自体骨软骨移植由于可以获得以透明软骨为主的修复结果,愈合速度也比较快,但因为受到供区材料来源限制,所以适用于小面积软骨缺损(1 ~ 2 cm2)、复要求比较高的运动员以及存在相关骨丢失的软骨缺损。另外,还可以用于微骨折治疗失败患者的翻修手术。这种技术的主要缺点是很可能引起供区的并发症。其主要技术要点有①通常在关节镜探查软骨情况,做辅助小切口,既需保证可以顺利通过取材套筒,还需要保证取材套筒与供区和受区的关节面垂直,并选用圆柱状的测量棒确定所需移植物的个数和直径。然后选取最适大小的取材器垂直于供区关节面获取长度为10 ~ 15 mm 的柱状骨软骨块。②可供取材的部位都是膝关节的非负重区,如内、外侧滑车嵴、髁间窝等处。③应用另一个直径稍小的取材器在受区制造一个圆柱形的骨软骨孔洞,并与柱状骨软骨块的长度、直径和角度相匹配。④将柱状骨软骨块植入骨洞,直至只有末端可见,然后用嵌入器轻轻敲压移植物,直至其表面与周围的关节面平齐,或者稍微低于周围关节面,但是不应超过2 mm,否则不利于移植软骨的愈合。⑤切忌用力过猛,以避免造成软骨细胞死亡。⑥如果需要移植1 块以上的骨软骨块,则需重复上述过程直到软骨缺损被填满。只有在保证移植物与受区骨床的松质骨紧密接触的情况下,才能促进其与受区的愈合,否则将导致移植物的吸收和坏死。⑦供区可以选择旷置,或者人工合成材料填充,后者可以明显降低术后血肿的发生率。术后患者轻负重4 周(小面积损伤,1 ~ 2 个柱状骨软骨移植物)到8 周(大面积损伤)。CPM机练习并不是必须的。如果担心出现术后僵直,则可进行2 ~ 3 周的CPM 机练习。待股四头肌肌肉力量和本体感觉恢复后,可以进行体育运动,一般需要4 ~ 6 个月。
本计划应在骨科医生的指导下执行。由于每位患者病情不尽相同,具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况,制定适合的个性化的康复方案。前交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具4~6周,除膝关节康复训练外,相邻关节的主动活动可以 尽早开始。康复锻炼中会存在疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失,则一般不会对组织造成损伤,可以继续坚持康复锻炼。 肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜,充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素,应当坚持锻炼。 膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程,直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时,膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重,应调整练习,减少活动量,必要时应及时回医院复查。功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可以继续冰敷,每日2~3次。第一阶段:术后1周内支具要求:膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走,患肢不负重。功能锻炼:1.踝关节主动屈伸锻炼(踝泵):踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动,可促进血液循环,消除肿胀,对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次,每次1~2组,每组20个。2.直腿抬高训练:伸膝后保持膝关节伸直,抬高至足跟离开床面10~15厘米处,保持30~60秒/次。 每天锻炼3组,每组20~30次。3.膝关节活动度锻炼:要求患侧膝关节能够被动伸直到0度,屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法,锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。 仰卧位闭链屈膝锻炼:要求屈膝过程中足跟不离开床面,在床面上活动,称为“闭链”。 也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替;或可以坐在椅子上,健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。可以使用CPM(膝关节持续被动活动锻炼)进行屈伸膝锻炼。 每日2次,每次20~30分钟第二阶段:术后2~3周1. 继续以上练习 增加俯卧位屈膝练习2. CAM训练3. 终末伸膝肌肉力量练习:在膝关节接近伸直的范围内(0~20度)进行伸膝关节力量锻炼,每日4次,每次1~2组,每组20个,组间休息2分钟。4. 抗阻的踝跖屈训练:对抗外界阻力的情况下,脚尖用力向下踩。5. 膝关节活动度的锻练:被动屈膝0~100度,主动屈膝0~80度6. 足沿墙面下滑训练7. 站立位:直腿抬高训练,勾腿训练第四周功能锻炼1髌骨松动2被动膝关节屈伸活动度:0~105度,主动活动度:0~90度;3可以进行俯卧位屈膝 、站立位屈膝 的锻炼4肌力训练:1. 直腿抬高:可以抗阻力,阻力由0.5磅(或250克)逐渐增加到5磅(2.5千克)2. 髋关节内收、外展、后伸抗阻训练:阻力由0.5磅(250克)逐渐增加到5磅(2.5千克)3. 微蹲训练(0~30度),每次持续30秒,每组重复20次,每日3组术后5~6周锻炼方案:1. 膝关节活动度训练:被动膝关节活动:0~125度,主动活动度:0~105度2. 腘绳肌抗阻力训练:抗阻力屈膝关节3. 负重及平衡训练: 平行杠内患肢部分负重训练(50%~100%),重心左右、前后转移训练4. 前后、侧向跨步训练5. 单拐步行训练 功率自行车训练 15分钟术后13周至14周逐步过渡到适应性及灵活性训练。
杨金江 刘凤岐 鲁英北京友谊医院骨科 北京 100050目的:观察两种手术方法治疗中重度拇外翻畸形的临床疗效。方法:自2007年1月至2010年6月采用第一跖楔关节融合和基底斜楔形截骨治疗中重度拇外翻畸形173例(297足)。术前根据有无横弓塌陷和第一跖楔关节活动度分为两组。有横弓塌陷和第一跖楔关节过度活动者(A组)行第一跖楔关节融合术,同时行软组织平衡手术;无横弓塌陷及第一跖楔关节稳定者(B组)行第一跖骨基底斜楔形截骨术,同时行软组织平衡手术。采用AOFAS评分对患足进行功能评价,同时拍负重位的正侧位X线片进行影像学评价,记录手术前后籽骨位置、跖骨长度、HVA 、IMA及AOFAS得分。结果使用SPSS17. 0统计分析。结果:本组获得随访者142例,A组69例,共109足;B组73例,共124足。随访时间12月至42月,平均28月。A组,优良率90.1%,AOFAS得分由术前平均39分提高至88分;B组优良率87.9%,AOFAS得分由术前平均41分提高至85分。两组术后比较籽骨位置、HVA、IMA均无明显差异;两组病例术前术后跖骨长度变化存在明显差异。讨论:决定手术效果的关键在于保证第一跖骨头有效下压、避免第一跖骨过度短缩及恢复第一序列的稳定。必须保证冠状面和矢状面的稳定。拇外翻伴有第一楔关节不稳时,常表现为第一跖骨内翻、IMA增大、足横弓塌陷,第一跖骨负重减少和中央跖骨头负重过度,久之形成前跖痛及痛性胼胝,对于此类拇外翻畸形,单纯行第一跖趾关节手术和第一跖骨的截骨很难纠正第一跖楔关节不稳导致的前足负重功能失衡,这时需要行第一跖楔关节融合才能获得良好的治疗效果。结论:第一跖楔关节融合和基底斜楔形截骨都是治疗中重度拇外翻畸形的有效方法。但应根据患者前足横弓状态、第一跖楔关节活动度及第一跖骨长度采用相应的手术方法,恢复其正常的生物力学状态,才能获得良好的临床效果。
杨金江 王宝军 鲁英北京友谊医院骨科,首都医科大学骨科学系,北京市 100050摘要:目的:对跟腱断裂术后并发症的原因、治疗及预防措施进行分析总结,指导临床,以期做到从术前即开始预防跟腱断裂术后并发症。方法:我院2008.12至2009.12一年内进行跟腱断裂手术治疗18例病人,所有手术均由同一术者完成,术后对患者随访,对术后跟腱常见并发症的发生原因、治疗及最终转归进行跟踪随访,并从跟腱的解剖及血运、跟腱断裂的误诊或漏诊、切口的选择、术中操作及术后康复等方面进行分析总结。结果:18例均获随访, 随访时间2月至11月,平均7.1月。按ArnerLindholm评分标准,优14例,良3例,差1例,优良率为94.4%。术后并发症包括切口愈合不良3例,切口感染1例(切口愈合不良3例患者之一),跟腱粘连1例。结论:跟腱断裂病人常需手术治疗,满意的疗效取决于准确的早期诊断、正确而且微创的手术操作和规范的康复训练。